Zebrane informacje będą wykorzystane do zaplanowania pracy Caritas oraz zorganizowania pomocy potrzebującym parafianom w roku 2010.


Nazwisko i imię: ……………………………………………………………..

PESEL: ………………………………………………………………………

Adres zamieszkania: ………………………………………..

Telefon kontaktowy: ………………………………………..

Liczba osób w rodzinie (wspólnie zamieszkałych pod w/w adresem):……………

Liczba dzieci: ………………………………………………..

Wiek dzieci: ………………………………………………….

Określenie sytuacji rodziny – uzasadnienie konieczności pomocy (przy właściwym postawić x oraz jeśli to możliwe dokładnie opisać):

Sieroctwo (samotność), …………………………………………

Bezdomność……………………………………………………..

Bezrobocie (kto w rodzinie jest pozbawiony pracy) …………….

Orzeczona niepełnosprawność, ………………………………….

Długotrwała lub ciężka choroba, …………………………………

Przemoc w rodzinie, Wielodzietność, …………………………….

Nieporadność w prowadzeniu gospodarstwa domowego ………………….

Rodzina niepełna (podać powód, np. śmierć jednego z małżonków, separacja, rozwód, zerwanie kontaktów na skutek długotrwałego pobytu za granicą, itp.),…………….

Nadużywanie alkoholu,………………….

Zdarzenie losowe lub sytuacja kryzysowa, ……………………………………

Inne ………………………………

Czy potrzebna jest pomoc w postaci darów – produktów żywnościowych? ………………..

Czy rodzina jest w stanie osobiście odbierać przyznaną pomoc żywnościową?.................

Czy potrzebna jest pomoc materialna w postaci zapomogi pieniężnej z przeznaczeniem na konkretny cel (należy uzasadnić)…………………………………………………..

Czy potrzebna jest pomoc w prowadzeniu gospodarstwa domowego, w zakupach, itp. ? Czy potrzebna jest opieka w domu (np. z powodu choroby, niepełnosprawności)?

Miesięczny dochód netto przypadający na każdego członka rodziny (zliczyć dochody wszystkich osób wspólnie zamieszkałych) wynosi …………………………….

W niedziele i święta uczestniczymy we mszy świętej w naszym kościele. Kościele.

Prawdziwość powyższych danych poświadczam własnoręcznym podpisem.




………………………………………………